Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Ведущие специалисты в области гематологии

Проф.Круглов С.В. и Крючкова О.А.

Проф.Круглов С.В. и Крючкова О.А.

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Подробнее

Запись на прием


 

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Подробнее


Шатохин Юрий Васильевич

Профессор Шатохин Юрий Васильевич

ДМН, Зав. кафедрой гематологии РостГМУ.

Подробнее / Отзывы


Лысенко Ирина БорисовнаПрофессор Лысенко Ирина Борисовна

ДМН, Зав. отд. гематологии Ростовского Онкологического Института.

Подробнее / Отзывы


Снежко Ирина ВикторовнаСнежко Ирина Викторовна

Кандидат медицинских наук Ассистент кафедры гематологии РостГМУ Врач высшей квалификационной категории.

Подробнее / Отзывы


Шамрай Владимир СтепановичШамрай Владимир Степанович

Врач высшей квалификационной категории, заведующий гематологическим отделом.

Подробнее / Отзывы



 

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Переливание крови в артерию производили в XIX веке С. П. Коломнин, А. В. Алексеевский и некоторые другие русские хирурги.

С. П. Коломнин в 1875 г. на заседании Общества v киевских врачей сообщил о 5 внутриартериальных трансфузиях. В дальнейшем им был опубликован случай еще одного артериального переливания крови при ранении сосудов голени. По этому поводу Н. И. Пирогов, писал: «Проф. Коломнин в Фротештах прибегал несколько раз к переливанию крови в случаях отчаянного анемического истощения и предпосылал эту операцию ампутациям. Он переливал непосредственно вслед за ампутацией около одного фунта дефибринированной крови в периферический конец лучевой артерии».

Зуро перелил е успехом кровь в плечевую артерию обескровленному ребенку. В эксперименте многие авторы пользовались вливанием различных растворов в общую сонную и другие артерии (Ф. А. Андреев, А. А. Кулябко), однако широкого практического применения этот способ не получил.

За последнее время внутриартериальным трансфузиям стали придавать большое значение.

В работах И. А. Бирилло, В. А. Негевского, А. И. Макарычева, Хааса и др. приведены экспериментальные данные, подтверждающие положительное действие внутриартериальных трансфузий при тяжелых кровопотерях и шоке. И. А. Бирилло в 1937 г. впервые обратил внимание на практическую ценность этого метода в клинике.

Во время и после Великой Отечественной войны В. А. Негевский опубликовал ряд работ и монографию об оживлении раненых, находящихся в предагональном и агональном состоянии, причем в числе методов оживления большая роль была отведена внутриартериальному переливанию крови.

Врачи бригады, руководимой В. А. Негевским, произвели переливание крови в плечевую артерию у 51 раненого с непосредственными положительными результатами в 49 случаях.

Также хорошее действие артериальных переливаний крови отмечает Л. С. Хавкин, который опубликовал 140 подобных наблюдений при ампутациях (введшие крови в культю артерии).

Особую пользу внутриартериальное переливание приносит при смертельных кровопотерях

— в стадии остановки сердца и дыхания или при крайних степенях коллапса на почве кровопотери. В этих тяжелых случаях обычно применялись все мероприятия, начиная от введения сердечных средств, переливания крови и кровозамещающих растворов в вену, искусственного дыхания, до внутрисердечных инъекций и массажа сердца включительно. Однако в большинстве случаев эти мероприятия не дают эффекта, что вполне понятно, если принять во внимание изменения, происходящие в организме при так называемой клинической или мнимой смерти.

Остановка сердца в первую очередь и особенно тяжело отражается на центральной нервной системе, ткани которой вследствие ишемии подвергаются некробиозу, причем процесс этот спустя 10 минут становится необратимым. Сердце и другие ткани более устойчивы по отношению к ишемии. Так, по А. А. Кулябко, сокращения изолированного сердца можно восстановить даже через 20 часов после смерти.

Клинические симптомы остановки сердца не всегда совпадают с данными электрокардиографии, которые показывают, что после остановки сердца и дыхания все же иногда наблюдаются мерцательные движения желудочков (А. В. Смирнов). Данные Д. Франка из нашей клиники свидетельствуют о том, что эти мерцательные сокращения сердца после появления клинических признаков его остановки, наблюдаются в течение нескольких минут.

В системе кровообращения при остановке сердца происходят следующие изменения.

Вся масса крови перемещается в венозное депо, причем левый желудочек остается почти не заполненным кровью, а правое сердце и малый круг кровообращения переполнены кровью.

Большое число наблюдений и экспериментальных исследований говорит О’ том, что остановка сердца и дыхания не являются признаками истинной смерти организма. В течение 5—10 минут после остановки сердца и дыхания, т. е. когда ишемия головного мозга не привела еще к необратимым изменениям в его клетках, можно восстановить деятельность сердца и других органов и таким образом достигнуть оживления.

Наши наблюдения свидетельствуют о большой пользе внутриартериальных трансфузий, при мнимой или клинической смерти в случаях смертельных кровопотерь. При полной остановке сердца я дыхания мы считаем целесообразным производить переливание крови в общую сонную артерию, так как в данных обстоятельствах необходимо в неотложном порядке снабдить кровью анемизированный мозг и сердечную мышцу. Как показали наши
клинические наблюдения и эксперименты Д. Франка, кровь при введении ее под давлением
в общую сонную артерию в случае остановки сердца поступает в мозговые и коронарные артерии и хорошо их наполняет, вплоть до мельчайших артериол (рис. 47 и 48).

При остановке сердца можно пользоваться и периферическими артериями, но нужно учитывать, что в этих случаях кровь поступает в многочисленные ответвления данных, сосудов и в значительно меньшем количестве и менее быстро доходит до головного мозга и сердца.

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Рис. 49. Метод введения

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови. Методика переливания

Надевают перчатки и обрабатывают кожу левой половины шеи. После обработки разрезом по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы тотчас ниже щитовидного хряща обнажают сосудистый пучок. Левую общую сонную артерию тупо изолируют пинцетом и приподнимают обведенной вокруг нее полоской марли. Затем косо, по направлению к сердцу, в артерию вводят несколько изогнутую на конце иглу, соединенную с аппаратом для трансфузии. Артерию освобождают и устанавливают ток крови в аппарате (рис. 49). Эта операция производится быстро (в течение 1—1’/г минут), без анестезии (состояние, клинической смерти).

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Рис. 47. Артериография при переливании крови в общую сонную артерию. Наполнены сосуды головного мозга (эксперимент на собаке).

С перекисью водорода происходит кратковременное вспенивание, а сама кровь окрашивается в ярко-красный цвет вследствие насыщения ее кислородом.

Кроме того, в процессе интраартериальной трансфузии в ток крови, при помощи прокола резиновой трубки,

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Рис, 51. Ампула ЦИПК, приспособленная для внутриартериальных
трансфузий.

вводится 1 мл раствора адреналина (1 : 1 000), который обладает избирательным действием на коронарные сосуды. Адреналин вызывает расширение коронарных сосудов и сужение всех остальных артерий.

Во всех случаях интраартериальных трансфузий необходимо

одновременно с введением крови в артерию производить массивное внутривенное переливание 2—3 л крови.

Некоторые авторы (В. А. Неговский, Л. (X Кетлер и др.) для целей интраартериальных трансфузий предпочитают пользоваться плечевой артерией. Методика введения крови в этих случаях не отличается от описанной выше. Мы рекомендуем ее при тяжелых состояниях шока

%d1%80%d0%b8%d1%81-52Рис. 52. Переливание крови в культю артерии после ампутации конечности.

и кровопотери, в предагональных состояниях, когда основным моментом в механизме интраартериальной трансфузии является воздействие крови на интерорецепторы сосудистого русла.

Под местной анестезией обнажают левую плечевую артерию, в средней ее трети — по внутреннему краю двуглавой мышцы плеча. Артерию осторожно изолируют, окружают марлевыми полосками. Затем в нее вводят по направлению к сердцу иглу и под давлением производят переливание крови

Другие хирурги (Л. С. Хавкин, Д. Е. Шкловский) -рекомендуют переливать кровь в культю артерии в случае шока, возникшего во время ампутации конечности.

В этом случае в культю артерии вводят стеклянную канюлю, вокруг которой стенку артерии укрепляют временной лигатурой (рис, 52). Этот метод в подходящих случаях более прост и безопасен.

Его можно осуществить очень быстро.

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Рис. 53. Переливание крови в периферический отдел артерии (при лигатуре артериипо поводу ее ранения).

В, А. Неговский рекомендует вводить в артерию 500 мл крови, смешанной со 100 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл 1 % раствора, адреналина и 1 мл 3% раствора перекиси водорода.

Одновременно с внутриартериальным и внутривенным переливанием крови необходима усиленная дача кислорода больному, желательно при помощи аппарата для искусственного дыхания или ингаляции, а также путем подкожных введений.

В настоящее время в советской печати опубликовано около 500 случаев внутриартериальных переливаний крови при различных состояниях, главным образом при шоке, кровопотере, агонии. В 75% случаев зарегистрированы положительные результаты трансфузий, что говорит о большой пользе этой методики в хирургической клинике.

Представляет практическую ценность метод переливания крови в периферический отдел артерии при ее лигировании в случаях травматических повреждений (Б. В. Огнев, Л. Я. Лейфер). Переливание консервированной крови при этих показаниях имеет целью предупредить опасные ишемические последствия, связанные с быстрым выключением кровоснабжения конечности.

Кровь переливают также при помощи канюли, которую укрепляют в периферическом отделе артерии (рис. 53).

Доза крови для трансфузии в периферический отдел артерии равняется 200—400 мл. В настоящее время описано около 100 подобных трансфузий, о результатах которых будет сказано ниже.

Переливание крови в аорту — метод еще недостаточно разработанный, но, повидимому, имеющий перспективы. Труэта (1938) предлагал в исключительных случаях тяжелых кровопотерь и шока вводить кровь в брюшную аорту. Эти внутриаортальные трансфузии по Труэта осуществлялись с помощью длинной (15 см) иглы через прокол в поясничной области (детали методики и результаты трансфузии не опубликованы).

Мы производили переливание крови в грудную аорту (1951—-1952) во время крупных чресплевральных операций — при кровотечении и тяжелом шоке. Обычным 20-граммовым шприцем, длинной иглой, под острым углом прокалывалась передняя стенка аорты на 2—3 см ниже дуги.

Кровь в количестве 20 мл вводилась, как при обычном внутривенном вливании, быстрым темпом по направлению к сердцу.

Результаты этих трансфузий ободряющие. Сразу же в процессе введения крови и после него повышалось артериальное давление и улучшалась деятельность сердца. Более подробно об этих трансфузиях будет сказано в разделе о переливаниях крови в хирургии грудной полости. Необходимо отметить, что описанный нами метод изучен еще недостаточно и поэтому рекомендовать его для широкой практики не следует. Однако о нем нужно помнить; в тех тяжелых случаях, когда во время крупных внутригрудных операций, при угрожающем падении артериального давления, хирург применяет все доступные способы для спасения жизни больного, вплоть до внутрисердечных
введений крови и различных медикаментов.

Внутрисердечные переливания крови также относятся к трансфузиям в артериальную систему.

В 1906 г. Яффе впервые ввел большое количество физиологического раствора непосредственно в левый желудочек (цит. по Ю. Ю. Джанелидзе) . Эта инфузия была вынужденной (при операции ушивания раны сердца) и привела
лишь к временному успеху.

В 1907 г. она была повторена 3. Пономаревым и в 1909 г. — А. Галактионовым. Аналогичные наблюдения имели Ю. Ю. Джанелидзе, И. И. Греков и др. Ю. Ю. Джанелидзе собрал в литературе 12 случаев введения изотонических растворов в сердце и только у одного больного был отмечен успех инфузии.

В 1940 г. Н. И. Блинов е временным успехом выполнил внутрисердечное переливание 200 мл крови больному при операции по поводу ранения сердца.

Было отмечено восстановление сокращений сердца, но через 14 часов больной погиб от эмболии венечной артерии.

Б. М. Иохведс в 1944 г. у 2 больных с остановкой сердца произвел введение в полость левого желудочка 250 мл крови, 250 мл физиологического раствора и 100 мл 40% глюкозы. Один больной, у которого в результате кровопотери наступила клиническая смерть, выздоровел.

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Рис. 54. Место пункции при внутрисердечной трансфузии.

Согласно экспериментальным исследованиям Г. Я. Прийма и И. К. Исаева, переливание крови допустимо только в левый желудочек сердца. Трансфузии крови в правый желудочек и ушко сердца вызывали тяжелые нарушения сердечной деятельности.

Кровь в этих случаях вводится при помощи прокола сердца иглой в четвертом левом межреберье кнаружи на 3 см от левого края грудины (рис. 54).

Внутрисердечная трансфузия во время операций на сердце осуществляется путем прямого прокола сердца кнаружи от обычно хорошо заметной коронарной артерии, г. е. в области левого желудочка. При этом место пункции должно быть на 3 см выше верхушки сердца.

Практического распространения интракардиальные трансфузии не получили, так как они требуют большого опыта хирурга и могут быть выполнены только при определенных показаниях. Однако помнить о возможности использования этого способа трансфузии в подходящих обстоятельствах необходимо каждому хирургу.

Переливание крови в красный костный мозг губчатых костей

Метод введения крови в полости губчатого костномозгового вещества принадлежит к числу резервных способов переливания крови, которые используются при невозможности перелить кровь в вену обычным путем, а также у детей и при специальных показаниях. Метод этот получил распространение в связи с капитальными работами М. И. Аринкина (1927), предложившего стернальную пункцию костного мозга, и М. С. Лисицина (1928), доказавшего связь красного костного мозга с общим венозным руслом. В дальнейшем появился ряд работ, посвященных введению различных лекарственных средств и крови в костный мозг.

В 1950 г. по этому вопросу опубликована монография Ф. Л. Леонтьева, в которой автор, на основании большого количества собственных наблюдений, освещает вопросы показаний, механизма действия и методики внутригрудинных трансфузий крови. По Ф. Л. Леонтьеву, внутрикостные переливания крови следует применять в тех случаях, когда невозможно ввести кровь в вену, а также если показано длительное, равномерное переливание больших количеств крови. Кроме того, внутрикостно можно вливать различные медикаментозные препараты в виде растворов. Ф. Л. Леонтьев предпочитает пользоваться введением крови в грудину, хотя и не исключает возможности переливания крови и в губчатое вещество гребешка

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Рис. 55. Тройники и иглы с ограничительными муфтами для переливания крови в грудину.

подвздошной кости, в верхний эпифиз большеберцовой кости и в пяточную кость, о чем имеются также сообщения в печати.

Внутриспонгиозные трансфузии можно производить при помощи прокола кости обычной иглой для переливания крови. Однако вследствие опасности проникновения иглы за пределы кости лучше применять иглы с ограничительными муфтами (рис. 55). Новые иглы типа Ф. Л. Леонтьева, Б. Н. Гусева и др. позволяют при помощи винтовой ограничительной муфты производить прокол на нужную глубину и, таким образом, предупреждают опасные осложнения (повреждение органов средостения при стернальной пункции).

Рекомендуется пункция грудины строго по средней линии в области рукоятки или в I—II сегменте тела грудины. После обезболивания новокаином места будущего прокола грудины — кожи,

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Внутриартериальные, внутриаортальные и внутрисердечные переливания крови

Рис. 56. Переливание крови в грудину двумя иглами.

подкожной клетчатки и надкостницы — кожу оттягивают книзу с тем, чтобы проколы кожи и кости были на разных уровнях.

Иглу вводят осторожно, хирург при этом должен следить за «провалом» кончика иглы при прохождении его через переднюю компактную пластинку кости в губчатое вещество. Перед проколом кости иглой делаются сверлящие движения для того, чтобы постепенно пройти компактную пластинку.

Иглу вводят в губчатое вещество под острым углом,

что гарантирует от прокола задней пластинки грудины, являющегося весьма опасным, так как при этом могут быть повреждены органы средостения. Перед трансфузией через иглу аспирируется костный мозг, затем иглу шприца осторожно промывают с помощью физиологического раствора и соединяют с капельным аппаратом для переливания крови. Трансфузию в костномозговое вещество нельзя производить под большим давлением, поэтому обычную банку или ампулу следует подвесить на высоту 45 ом — 1 м над местом пункции.

Средняя скорость поступления крови в грудину равняется 200—300 мл за один час. При необходимости увеличить скорость трансфузии в грудину строго по средней линии вводят две иглы, соединенные при помощи тройника с аппаратом для переливания (рис. 56).

В ряде случаев в связи с засорением иглы кусочками тканей, а также образованием сгустка скорость трансфузии может замедляться. Тогда следует промыть иглу физиологическим раствором или повернуть ее вокруг оси.

Вводимые в костный мозг грудины растворы и кровь поступают через сеть капилляров во внутренние вены грудных желез и затем в общую венозную сеть. Местных изменений в костном мозгу при этом не происходит.

Необходимо подчеркнуть, что при недостаточной технике переливания крови в костный мозг, особенно в грудину, могут иметь место осложнения и даже летальные исходы (2 -случая -смерти, — описанные Брейтенекером в 1943 г.). Поэтому данная методика может быть использована только опытными хирургами в хорошо оборудованных клиниках и больницах.

В.ОК. 30.10.2016г.

ОПТ. ОК. 30.10.2016г.

Комментарии:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.