Осложнения в связи с ошибками в технике переливания крови

Ведущие специалисты в области гематологии

Проф.Круглов С.В. и Крючкова О.А.

Проф.Круглов С.В. и Крючкова О.А.

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Подробнее

Запись на прием


 

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Подробнее


Шатохин Юрий Васильевич

Профессор Шатохин Юрий Васильевич

ДМН, Зав. кафедрой гематологии РостГМУ.

Подробнее / Отзывы


Лысенко Ирина БорисовнаПрофессор Лысенко Ирина Борисовна

ДМН, Зав. отд. гематологии Ростовского Онкологического Института.

Подробнее / Отзывы


Снежко Ирина ВикторовнаСнежко Ирина Викторовна

Кандидат медицинских наук Ассистент кафедры гематологии РостГМУ Врач высшей квалификационной категории.

Подробнее / Отзывы


Шамрай Владимир СтепановичШамрай Владимир Степанович

Врач высшей квалификационной категории, заведующий гематологическим отделом.

Подробнее / Отзывы



 

Осложнения в связи с ошибками в технике переливания крови

Среди технических ошибок самой серьезной является неправильное пользование аппаратурой и неправильная ее подготовка, в результате чего может наступить воздушная эмболия. Это осложнение встречается редко, но оно возможно: а) в случае прямого переливания шприцами, б) при пользовании нагнетательными приборами в случаях простых однократных трансфузий стабилизированной крови и в) при капельном переливании крови.

Прямое переливание крови шприцами и особенно сложными аппаратами никогда не гарантирует от попадания воздуха и сгустков крови в вену больного и воздушной эмболии, что наблюдается при недостаточно притертых поршнях, плохих канюлях и пр.

В случаях однократных переливаний крови ампулой и стандартной банкой ЦИПК воздушная эмболия может наступить только там, где пользуются нагнетательными приборами. Последние чаще всего применяются в экстренной хирургии при тяжелых кровотечениях, шоке, коллапсе, т. е. в необычной обстановке, где часто внимание врача отвлекается от вопросов техники переливания крови. Следует подчеркнуть, что неправильно собранная аппаратура (рис. 75) может в данных случаях повести к возникновению воздушной эмболии. Предупредить эту ошибку вполне возможно, если перед переливанием крови тщательно проверить аппаратуру и установить за правило пользоваться нагнетательными приборами только в исключительных случаях и с большой осторожностью.

Контрольная стеклянная трубка, которая включается в резиновую трубку вблизи от места введения иглы в вену, также помогает во время заметить пузырек воздуха в системе трубок и предупредить воздушную эмболию.

При капельном переливании крови воздушная эмболия может произойти в случаях неправильной сборки аппарата

и вытеснения воздуха из системы трубок; эмболия возможна также, если в капельнице нет жидкости и капля поступает в отходящую ниже трубку вместе с воздухом (см.

Осложнения в связи с ошибками в технике переливания крови

Осложнения в связи с ошибками в технике переливания крови

Рис. 75. Неправильное (1) и правильное (2) положение трубок в стандартной банке ЦИПК, собранной для переливания. Следует отметить, что в связи с применением воздушного счетчика опасность воздушной эмболии ликвидируется.

Технические ошибки подобного рода легко устранимы, если пользоваться правилами переливания крови, изложенными выше.

При возникновении воздушной эмболии наблюдается внезапная потеря сознания, цианоз, остановка дыхания, а вскоре и сердца. Эти грозные признаки необходимо мгновенно устранить и быстро применить следующие мероприятия: а) прекратить переливание крови; б) повернуть стол в положение Тренделенбурга — с резко опущенным головным концом стола (для повышения венозного давления); в) применить искусственное дыхание (желательно при помощи аппарата повышенного давления); г) произвести пункцию правого сердца с удалением 200—250 мл обычно пенистой крови.

Пункцию правого сердца производят длинной иглой с надетой на ее основание короткой резиновой трубкой.

Прокол производится в третьем-четвертом правом межреберье у края грудины на глубину 4—5 см. В процессе продвижения иглы из нее шприцем отсасывается кровь.

Эмболия сгустками при переливании крови встречается несколько чаще, чем воздушная эмболия. Причины ее зависят, с одной стороны, от неправильностей техники переливания и стабилизации крови, и, с другой,— от тромбоза вены больного с последующим отрывом и перемещением тромба.

К неправильностям техники переливания, опасным в смысле возникновения эмболии, следует отнести недостаточно хорошую обработку аппаратуры с оставлением в системе резиновых трубок мелких, засохших частиц крови от прежней трансфузии, вокруг которых возникает новый сгусток крови. Необходимо также помнить о том, что во время кашля и рвоты у больного резко повышается венозное давление, в результате чего из вены в систему трубок, иногда на 10—20 см поступает нестабилизированная кровь, которая может свернуться в канюле или трубке. Данное явление мы наблюдали при обычных и капельных переливаниях крови.

Помимо этих опасностей, существует возможность попадания в венозное русло реципиента сгустков, образующихся в крови при неправильной ее стабилизации и взятии у донора.

В ряде случаев неправильная методика венепункции и венесекции приводит к травме стенки вены и последующему тромбозу ее просвета — частичному или полному (рис. 76).

При капельном переливании вследствие длительного стояния иглы или канюли в просвете вены опасность тромбоза больше, чем при однократном простом переливании. При этом тромб может быть распространенным. В редких случаях при пользовании капельным вливанием раздражающих растворов, например, пенициллина, тромб может достигать длины до 10 см и более, что особенно опасно в смысле эмболии. При введении крови в вены нижних конечностей число случаев такого рода тромбозов встречается чаще, чем при переливании в вены верхней конечности, и это, повидимому, связано с особенностями строения венозной системы нижних конечностей и замедленным током крови в них.

Наконец, эмболия тромбом возможна при наличии у больного тромбоза вен или тромбофлебита. При этом трансфузия, улучшая кровообращение и повышая венозное давление, может мобилизовать тромб и способствовать его отрыву и переносу.

Клинически эмболия сгустками обычно проявляется в виде картины, характерной для мелких инфарктов легкого: боли в груди, одышка, цианоз, кашель с выделением ржавой мокроты, последующие плевриты, абсцессы и пр.

Небольшой просвет иглы препятствует проникновению в ток крови

значительных размеров сгустков и поэтому полная закупорка легочной артерии в данных случаях не наблюдается.

Осложнения в связи с ошибками в технике переливания крови

Осложнения в связи с ошибками в технике переливания крови

Рис. 76. Микрофотограмма. Тромбоз вены после переливания крови (секционный препарат) .

При начальных симптомах эмболии следует прекратить трансфузию, назначить инъекцию морфина, а в дальнейшем гепарина или других антикоагулянтов и пенициллина.

В качестве профилактики эмболии сгустками рекомендуется:

1) всегда тщательно проверять кровь, подлежащую трансфузии, и при наличии в ней сгустков фильтровать ее через 6 слоев марли, смоченной 4% раствором лимоннокислого натрия;

2) соблюдать правила взятия крови у донора и ее стабилизации и консервации; особенно тщательно следует стабилизировать плацентарную кровь, склонную к образованию сгустков;

3) венепункцию и венесекцию необходимо производить осторожно, не травмируя стенку вены пинцетами, тупыми ножницами и иглами;

4) не прибегать к введению крови в измененные, тромбированные вены;

5) переливать кровь в вены нижних конечностей только в тех случаях, когда невозможно использовать вены локтевого сгиба;

6) при кашле и рвоте у больного немедленно, на время, зажимать резиновую трубку ближе к игле;

7) пользоваться повышением давления в аппарате при замедлении или прекращении тока крови с большой осторожностью;

8) учитывать в числе противопоказаний к переливанию крови склонность больного к тромбозу и тромбофлебиту, а также наличие у него этих патологических процессов.

В качестве технической ошибки необходимо отметить неправильную венепункцию, которая может привести к проколу артерии и к образованию большой гематомы в области локтевого сгиба. В редких случаях эти гематомы нагнаиваются, вызывают контрактуру, переходят в пульсирующую гематому и даже ложную аневризму. Эти редкие осложнения можно предупредить, используя все правила венепункции, изложенные в специальной главе, применяя острые иглы и пр.

Большое значение в группе осложнений, зависящих от неправильностей трансфузионной техники, имеют последствия передозировки вводимой крови и слишком быстрый темп переливания. Наиболее резкое проявление передозировки состоит в остром расширении и остановке сердца во время трансфузии.

В литературе описано очень мало таких случаев.

Они характеризуются быстро возникающими нарушениями кровообращения в малом кругу вследствие перегрузки правого сердца. Больной жалуется на тяжесть в груди, удушье, боли в области сердца. Вскоре появляется цианоз и резкое ухудшение сердечной деятельности —тахикардия, падение артериального давления, аритмия. Эти осложнения обычно наблюдаются у страдающих заболеваниями сердца и легких.

При установлении описанных признаков острого расширения сердца рекомендуется слегка опустить голову больного, произвести кровопускание 300—350 мл крови, ввести сердечные средства (кардиазол, кордиамин и др.) и если это не помогает, то приступить к массажу сердца в виде легкого, ритмичного сдавления ладонью области сердца (60—80 раз в минуту). Кровопускание в данных случаях можно повторять.

Профилактика передозировки крови и острого расширения сердца чрезвычайно проста. Она состоит в запрещении быстро переливать кровь. Согласно нашим наблюдениям, медленное переливание крови почти всегда (за исключением очень массивных кровопотерь, угрожающих жизни больного) лучше переносится больным, чем быстрая трансфузия. Поэтому всегда следует переливать кровь со скоростью не больше 100 мл в течение 10 минут. Переливание крови во время операций нужно дозировать в зависимости от тяжести вмешательства, степени происходящей во время операции кровопотери, потери жидкости больным, показателей крови до операции и т. д.

При массивных переливаниях крови всегда нужно учитывать состояние сердечно-сосудистой системы больного и по возможности ограничивать дозировку и замедлять темп трансфузии, если имеются какие-либо нарушения функции кровообращения.

Осложнения в связи с ошибками в технике переливания крови. Перенесение инфекции

Усовершенствование методики взятия и консервирования крови, тщательная организация работы по отбору доноров и повышение квалификации врачей в области переливания крови обусловили в СССР почти полную ликвидацию перенесения инфекции с переливаемой кровйю. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что опасность передачи инфекции таким путем реальна, особенно при использовании случайных доноров (прямое переливание крови, трансфузия свежецитратной крови).

В литературе описаны отдельные, весьма редкие, случаи передачи с кровью острых инфекций — кори, сыпного тифа, гриппа, натуральной оспы и др. Чаще наблюдается передача эпидемического гепатита. Опасаться такого рода инфекции следует в местностях, где имеется какая-либо эпидемия. В этих случаях должны быть приняты эффективные мероприятия по отбору здоровых доноров. Правила отбора доноров, описанные выше, обычно предупреждают перенесение острой инфекции.

Значительно более сложен вопрос о передаче сифилиса и малярии. В литературе, преимущественно зарубежной, описано около 100 случаев передачи сифилиса при переливании крови. Чаще всего передача сифилиса происходит от донора, больного сифилисом в первой и второй стадии. Трансфузионный сифилис развивается как вторичный процесс, без образования язвы твердого шанкра и лимфаденита, и поэтому может пройти незамеченным. Сроки инкубации при этом бывают обычно большими 60 75 суток, но иногда они могут быть короткими (даже до 14 суток). Клиническое течение заболевания после его обнаружения отличается скрытым первым периодом. Лечение проводится по общепринятым методам.

Профилактика передачи сифилиса при переливании крови состоит в тщательном соблюдении инструкции по отбору доноров и в организации дела переливания крови в государственном масштабе, с использованием постоянных, а не случайных кадров доноров.

Передача малярии вместе с кровью встречается также весьма редко. В среднем инкубационный период в данных случаях равняется трем неделям, а клиническое проявление болезни не отличается от обычного. Профилактика этого осложнения та же, что и при перенесении сифилиса.

Осложнения в связи с ошибками в технике переливания крови. Посттрансфузионные реакции

Реакции, возникающие после переливания крови, нельзя считать осложнениями, так как они протекают легко и заканчиваются благоприятно. Однако в ряде случаев сильные реакции, особенно у ослабленных больных, являются нежелательными, и поэтому следует принимать меры, направленные к снижению процента посттрансфузионных реакций.

Причины посттрансфузионных реакций многочисленны и нередко их бывает трудно установить. В основном их можно подразделить на три группы: 1) особенности организма реципиента, 2) особенности переливаемой крови и 3) технические дефекты в заготовке крови и методике переливания.

В клинике иногда отмечается, что при переливании крови одного донора двум реципиентам у одного больного не наблюдается никакой клинической реакции, а у другого появляется сильный озноб и повышение температуры. Изучение причин этих реакций показывает, что в некоторых случаях существует лабильность организма больного по отношению к трансфузии, которая, как правило, вызывает реакцию. Эта лабильность состоит, повидимому, в предрасположении к аллергическим реакциям, что нередко бывает связано с повышенной возбудимостью нервной системы.

В отдельных случаях, как об этом было сказано выше, причиной посттрансфузионной реакции может явиться выработка антител при повторном введении резуснесовместимой крови.

К особенностям переливаемой крови, имеющим значение.в возникновении реакции, можно отнести:

а) неполноценность белков вводимой крови (их денатурация), б) наличие в стабилизированной крови элементов распада лейкоцитов и т. д.

Все перечисленные моменты имеют значение в происхождении посттрансфузионных реакций и поэтому подлежат изучению. Однако практика показала, что эти причины играют второстепенную роль в механизме проявления посттрансфузионных клинических реакций (о значении резус-фактора в возникновении реакций и осложнений было сказано выше).

Наоборот, третья группа причин этих реакций —технические дефекты, как показал опыт Центрального ордена Ленина института гематологии и переливания крови, Ленинградского и других институтов переливания крови, имеет решающее влияние, и устранение их резко снижает процент реакций после переливания крови.

Тщательное изучение этого вопроса показало, что основным фактором,

вызывающим клиническую реакцию по еле переливания крови, являются пирогенные вещества представляющие собой продукт жизнедеятельности пате генных и непатогенных бактерий. Эти вещества могут попасть в переливаемую кровь со стенок посуды, трубок, игл, из растворов, которыми стабилизируется и консервируется кровь, из растворов, которыми промывается аппаратура перед трансфузией, и т. д. Пирогенные вещества, в отличие от бактерий, их образующих, весьма стойки по отношению к стерилизации, антисептикам.

Помимо пирогенных веществ, реакцию могут вызывать также мелкие частички крови, остающиеся на стенках резиновых трубок от прежнего переливания при неправильном их мытье. Отмечено, что применение новых резиновых трубок также приводит к повышению числа реакций (примесь арсфенамина к составу, покрывающему внутреннюю поверхность новых резиновых трубок).

Выше уже было сказано о значении в этом вопросе частичного свертывания стабилизированной крови, а также о роли разведения крови большими количествами изотонических растворов, что увеличивает количество пост- трансфузионных реакций.

Несомненно также, что быстрое введение крови, особенно холодной, может оказать рефлекторное влияние на организм ослзоленного больного. По Н. И. Блинову, быстрое переливание крови всегда приводит к небольшим реакциям — ознобу, покраснению лица и даже болям в пояснице^. Наши наблюдения также указывают на рефлекторный характер некоторых посттрансфузионных реакций при быстром переливании крови.

Клинические реакции после переливания крови можно разделить по силе их проявления на три степени.

Первая степень реакции — легкая или слабая реакция — характеризуется небольшим, кратковременным ознобом, возникающим обычно вскоре После переливания, продолжающимся 10—20 минут и исчезающим без применения каких-либо средств. Температура при этом поднимается не выше 38°.

Вторая степень реакции — средняя реакция. При ней озноб бывает более интенсивным и продолжительным (30—40 минут), температура повышается до 39°. На следующий день в этих случаях больной отмечает небольшую слабость и недомогание. Никаких последствий эта реакция не имеет.

Третья степень реакции — тяжелая реакция. Симптомы ее более серьезны и могут вызвать опасения, не имеется ли здесь несовместимости крови. Вскоре после переливания крови у больного начинается потрясающий озноб, сопровождающийся легким цианозом, иногда тошнотой и рвотой, головной болью, одышкой. Температура повышается до 40°, отмечается лейкоцитоз (до 15 000 20 000), без особого сдвига лейкоцитарной формулы. Пульс при этом учащается до 100 ударов в минуту, артериальное давление остается нормальным.

Особых последствий, кроме ощущения разбитости, слабости больного, эта тяжелая реакция не вызывает. Однако в некоторых случаях она может привести к обострению инфекции, обусловить отсрочку оперативного вмешательства и пр., и в этом сказывается ее отрицательное действие.

Профилактика посттрансфузионных реакции вытекает из анализа их причин. Главными мероприятиями профилактического порядка являются:

1.   Тщательное соблюдение инструкции по подготовке ^и мытью аппаратуры, предназначенной для сбора и переливания крови, а также игл и инструментов.

2.    Особая подготовка дестиллированной воды, употребляемой для приготовления консервирующих растворов и жидкостей; эти растворы должны быть простерилизова- ны перед взятием или трансфузией крови.

3.    Недопустимость разведения крови физиологическим раствором или глюкозой.

4.   Внимательный осмотр консервированной крови перед ее переливанием.

5.Необходимость, как правило, производить медленное переливание крови и применять быструю трансфузию только в случаях угрожающего кровотечения.

В настоящее время процент реакций после переливания консервированной, свежецитратной и свежей нестабилизи- рованной крови приблизительно одинаков и составляет всего 3 о по отношению ко всем трансфузиям.

В.ОК. 30.10.2016г.

ОПТ. ОК. 30.10.2016г.

Комментарии:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.